सेवा में,
समस्त श्याम दीवाने सेवा समिति (रजि.)

मैं समस्त श्याम दीवाने सेवा समिति (रजि.) का सदस्य बनना चाहता / चाहती हूँ, मैंने समिति के उदेश्य तथा नियमों को समझ लिया है। मैं समिति के नियमों का पालन करने के लिए वचनबद्ध हूँ तथा संस्था के कार्यकर्मों में सक्रिय सहयोग देने का / की आकांक्षी हूँ। मुझे संस्था का आजीवन का सदस्य बनाकर अनुग्रहित करें। मेरा व्यक्तिगत विवरण इस प्रकार हैं :-